AL DIRIGENTE SCOLASTICO
				ISTITUTO COMPRENSIVO “G. GAGLIONE” DI CAPODRISE

OGGETTO: RILASCIO DUPLICATO DIPLOMA LICENZA MEDIA.

Il/la sottoscritto/a	
	
Nato/a a 	
	
il 	
	
residente in	
	
Tel. 	

Dichiara

sotto la propria responsabilità, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di mendacio,

di aver smarrito il diploma di:	
	
conseguito presso 

nell'anno scolastico	
	
votazione 	
	
di aver effettuato denuncia alla autorità di Polizia o Carabinieri 	Presso__________________________________________ 
jn data___________________	

Pertanto chiede ai sensi dell'art. 1 della legge 07/02/1969, n. 15 e dell'art. 199, 6° comma, del D. Legislativo 297/94, il rilascio del  Sostitutivo. 

Data  _____________________________                Firma____________________________

N.B.: 	Alla dichiarazione va allegata fotocopia di un documento di identità personale.